ארתרוסקופיה של מפרק הירך: שיקום ופיזיותרפיה

מרבית הניתוחים המבוצעים בארתרוסקופיה של מפרק הירך בספורטאים צעירים יחסית בקבוצת הגיל 17 – 40 , הינם על רקע פגיעה התחלתית בסחוס אחרי ארתרוסקופיה של מפרק כתוצאה של “תסמונת צביטה פמורו-אצטבולרית” (=Femoroacetabular impingement syndrome) ומטרתם העיקרית היא לשמר את סחוס המפרק אשר לא נפגע עדיין, ולשפר את התפקוד.

המאמר מתמקד בתיאור תהליך השיקום אחרי ארתרוסקופיה של מפרק הירך

3 פעולות המתבצעות במהלך ניתוח ארתרוסקופיה:

1. תפירת טבעת ה”לברום” בהיקף המפרק (“טבעת האטימה” של המפרק) בעזרת תפרי-עוגן זעירים;
2. הסרת בלט עצם חריג מצוואר הירך או מהשוליים של ה”מכתש” (אצטבולום);
3. פתיחה של המעטפת של המפרק (קפסולה) ובסוף הניתוח מבוצעת סגירה של הקפסולה בעזרת תפרים.

4 עקרונות השיקום אחרי ארתרוסקופיה של מפרק הירך

עקרון מספר 1: 

“שיתוף פעולה מלא ורציף בין הרופא המנתח, המטופל המנותח והפיזיותרפיסט המשקם”

חשוב להבין כי רק המנתח יודע בדיוק מה בוצע במהלך הניתוח ועל כן הפיזיותרפיסט המשקם חייב להיות בקשר רציף עם המנתח על מנת להבין את הדגשים שיש להקפיד עליהם לאחר הניתוח. חוסר תקשורת בהקשר הזה עלול להוביל לפעולות לא מתאימות בתהליך השיקום אשר עלולות להוביל לתוצאה לא מיטבית. הקפדה על שיתוף פעולה ותקשורת טובה עם הענות של המטופל להנחיות מגבירים את סיכויי ההצלחה של הטיפול עד החזרה לספורט מלא.

עקרון מספר 2:

“התהליך השיקומי הוא תלוי-תפקוד יותר מאשר תלוי-זמן”

הכוונה בעקרון זה היא שיש לשים לב כי מטופלים מסוימים יכולים להשיג תפקוד טוב מאוד בזמן קצר יותר או בזמן ארוך יותר לעומת מטופלים אחרים. יש להבחין מה יכולת התפקוד של המטופל לאחר הניתוח בכל נקודת זמן ולוודא כי הפעולות שהוא מבצע תואמות את ההתקדמות שלו מבחינה זו. על פי עקרון זה יהיו מנותחים אשר יענו על קריטריונים של תפקוד ויציבה טובים מאוד כבר לאחר מספר שבועות ויתכן כי יוכלו לקבל “אור ירוק” לחזרה לפעילות ספורט משמעותית תוך כ- 4 חודשים, ולעומתם יהיו מנותחים אשר תידרש להם תקופה ממושכת יותר, חצי שנה או יותר עד חזרה לפעילות ספורט משמעותית. בכל מקרה חזרה מוקדמת מדי לספורט, גם אם היא אפשרית טכנית, עלולה לסכן מטופלים מסוימים בפציעה חוזרת אם לא בוצעה בתיאום בי כל הגורמים (מנתח – פיזיותרפיסט-מטופל).

עקרון מספר 3: 

“התוצאה התפקודית נמצאת בהתאמה עם מידת הפגיעה בסחוס המפרק אשר נצפתה בעת ביצוע הניתוח”

הכוונה היא כי במנותח בו נמצאה פגיעה משמעותית יותר בסחוס המפרק בעת הניתוח ניתן לצפות כי התוצאה תהיה פחות טובה לעומת מטופל שהגיע לביצוע ניתוח בשלב התחלתי יותר של פגיעה בסחוס המפרק. מסיבה זו, כאשר יש פגיעה בינונית-קשה בסחוס המפרק (מצב המכונה “אוסטאוארתריטיס”) מסתבר כי בדרך כלל לא ניתן לקבל תוצאה טובה בהתערבות בכירורגיה ארתרוסקופית של מפרק הירך ואז הניתוח המומלץ יכול להיות החלפה של המפרק ולא שימור של המפרק.

עקרון מספר 4: 

“בשלבים ראשוניים לאחר הניתוח, השיקום ישים דגש לחיזוק גלוטאוס מדיוס, גלוטאוס מקסימוס, וקבוצות שרירי ליבה, ופחות יגרום עומס על שרירים פלקסורים (מכופפים) של מפרק הירך (רקטוס פמוריס, ואיליאופסואס)”

הכוונה היא לא להעמיס שרירים הנמצאים בקדמת המפרק (הסמוכים למיקום ביצוע הניתוח בדרך כלל) אלא לחזק יותר את השרירים המייצבים של הירך והאגן, כאשר בשלב מאוחר יותר תהיה עבודה אינטנסיבית לכל הקבוצות.

פרט לעקרונות מנחים אלה, קיים פרוטוקול בסיסי לשיקום לאחר ניתוח ארתרוסקופיה של מפרק הירך לחודש וחצי הראשונים שלאחר הניתוח, אף כי כאמור בכל מקרה ספציפי יהיה על המנתח ביחד עם המטופל והפיזיותרפיסט לבצע את ההתאמות הנדרשות.

פרוטוקול שיקום אחרי ארתרוסקופיה של מפרק הירך

שבוע ראשון לאחר הניתוח

• הליכה בתמיכת קביים. נשיאת משקל חלקית על הרגל המנותחת (10% – 30% משקל גוף)
• אופניים סטטיות במשך 20 דקות, פעם – פעמיים ביום, תוך שימוש בטווח תנועה קצר במפרק הירך
• בשכיבה על הגב – הפעלה פאסיבית תוך ביצוע Circumduction בצורה עדינה ובטווח תנועה מוגבל על ידי פיזיותרפיסט;
• בשכיבה על הבטן – הפעלה אקטיבית מדורגת לחיזוק Core באופן הבא: שרירי בטן (Transversus abdominis), Quadriceps, Ankle extension.

שבוע שני אחרי ארתרוסקופיה של מפרק הירך

• המשך הליכה בתמיכת קביים בלבד ונשיאת משקל חלקית על הרגל המנותחת
• אופניים סטטיות במשך 20 דקות, פעם – פעמיים ביום, תוך שימוש בטווח תנועה קצר. או, במידה ויש נוחות בתנועה בטווח רגיל, לעבור לאופניים בטווח תנועה רגיל
• בשכיבה על הגב – הפעלה פאסיבית תוך ביצוע Circumduction בצורה עדינה ובטווח תנועה מוגבל על ידי פיזיותרפיסט
• בשכיבה על הגב – כאשר ברך מכופפת ב 90 מעלות, הפעלה פאסיבית עדינה ע”י פיזיותרפיסט לביצוע של רוטציה פנימית וחיצונית במפרק הירך
• בשכיבה על הבטן – הפעלה אקטיבית מדורגת לחיזוק Core באופן הבא: שרירי בטן (Transversus abdominis), Quadriceps, Ankle extension
• בשכיבת צד (Decubitus) – מתיחת קפסולה קדמית ע”י Pelvic tilts
• “גשרים” עבור הפעלת Gluteus
• תוך שכיבה על הבטן, מעבר משכיבה למצב “4” ע”י הפעלה אקטיבית של כיפוף ויישור מפרק ירך

שבוע שלישי לאחר הניתוח

• הליכה בתמיכת קביים בלבד ונשיאת משקל חלקית על הרגל המנותחת
• אופניים סטטיות במשך 20 דקות, פעם – פעמיים ביום. אופניים בטווח תנועה רגיל
• תוך שכיבה על הבטן, מעבר משכיבה למצב “4” ע”י הפעלה אקטיבית של כיפוף ויישור מפרק ירך
• בשכיבה על הבטן – הפעלה אקטיבית מדורגת לחיזוק Core באופן הבא: שרירי בטן (Transversus abdominis), Quadriceps, Ankle extension
• בשכיבת צד (Decubitus) – מתיחת קפסולה קדמית ע”י Pelvic tilts
• “גשרים” עבור הפעלת Gluteus
• בשכיבה על הגב, ברכיים מכופפות, שימוש ב Tera Band (צבע ירוק), והפעלת אבדוקציה אקטיבית ברגל הלא מנותחת כדי ליצור התנגדות והפעלת אבדוקטורים ברגל המנותחת

שבוע רביעי לאחר הניתוח

המשך עבודה כמו בשבוע שלישי, בנוסף:

• לשקול מעבר ל Tera Band בצבע כחול בעת הפעלת אבדוקטורים
• תוספת התנגדות לעבודה באופניים סטטיות

שבוע חמישי אחרי ארתרוסקופיה של מפרק הירך

המשך עבודה כמו בשבוע רביעי, ובתוספת:

• התחלת הליכה בשימוש בקב בודד
• להתחיל Leg press, חזרות של 15 פעמים ומשקל של כ- 50% משקל גוף

שבוע שישי לאחר הניתוח

• מעבר להליכה ללא קביים
• התחלת עבודה על יציבות, Balance plate
• מעתה ואילך: חיזוק שרירים באופניים סטטיות ובמכשיר Leg press